Bệnh án tiểu đường mẫu mới nhất – Thông tin y khoa!

Bệnh án là công cụ hỗ trợ đắc lực cho các y bác sĩ, đặc biệt là các bạn sinh viên ngành y đang thực tập tại các bệnh viện. Bệnh án tiểu đường (đái tháo đường) là một công cụ, đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh tiểu đường toàn diện, hiệu quả

☛ Tìm hiểu trước: Bệnh tiểu đường là gì?

Vai trò của bệnh án tiểu đường

Bệnh án đái tháo đường thuộc loại bệnh án nội khoa, được sử dụng trong các bệnh viện đa khoa, bệnh viện nội tiết. Nó có những vai trò mục tiêu chính như sau:

• Ghi nhận thông tin bệnh lý: cung cấp một hồ sơ chi tiết về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm tiền sử bệnh lý, các triệu chứng, các kết quả xét nghiệm, các biến chứng liên quan giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quan về tình trạng bệnh.
• Theo dõi tiến triển của bệnh: trong bệnh án lưu trữ các thay đổi của bệnh nhân theo thời gian giúp bác sĩ theo dõi sự chuyển biến của người bệnh có tốt lên hay không từ đó điều chỉnh phương pháp điều trị.
• Dự phòng và quản lý biến chứng: tiểu đường có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như bệnh tim, suy thận, và tổn thương thần kinh. Bệnh án giúp bác sĩ theo dõi các dấu hiệu sớm của những biến chứng này và đưa ra biện pháp dự phòng hoặc điều trị sớm.
• Giao tiếp giữa các chuyên khoa: đây  cầu nối thông tin giữa các chuyên khoa khác nhau khi bệnh nhân cần sự chăm sóc từ nhiều bác sĩ chuyên khoa. Điều này đảm bảo rằng tất cả các bác sĩ đều có cùng thông tin và phối hợp điều trị hiệu quả.
• Hỗ trợ nghiên cứu y học: Bệnh án tiểu đường cũng là nguồn dữ liệu quan trọng cho các nghiên cứu y học, giúp tìm hiểu thêm về căn bệnh, phát triển các phương pháp điều trị mới, và cải thiện chăm sóc sức khỏe bệnh nhân.

Nội dung chính trong bệnh án tiểu đường

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân (viết in hoa):…………………………………

Tuổi……..    Giới: Nam/Nữ

Nghề nghiệp…………………………………………………………

Địa chỉ:………………………………………………………………

Ngày nhập viện: ……………………………………………………

Số giường…………………Khoa: ………………………………….

II. LÝ DO NHẬP VIỆN

Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có thể là một triệu chứng thực thể làm bệnh nhân đái tháo đường khó chịu hoặc quan tâm đi khám và nhập viện. Có thể một hoặc nhiều hơn. Nếu nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng chính phụ để đi đến chẩn đoán. Triệu chứng được diễn tả theo từ ngữ của bệnh nhân.

Ví dụ: Bệnh nhân nhập viện vì lý do mệt mỏi, gầy sút cân.

III. BỆNH SỬ

Là diễn tiến từ khi bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu làm bệnh án ngay lúc nhập viện), hoặc đến phần sau nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian sau).

Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu chứng tiểu đường xuất hiện theo thứ tự thời gian và có mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả phần được khám, chẩn đoán, điều trị.

Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói bệnh sử giúp chúng ta những thông tin cần thiết giúp hướng đến chẩn đoán.

Ví dụ: Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu (thời gian tính bằng giờ, ngày, tháng…), có các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian, như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, mệt mỏi, gầy nhanh làm bệnh nhân đi khám bệnh), các triệu chứng trên quan hệ với nhau thế nào? Bệnh nhân có được khám chẩn đoán và điều trị gì chưa và tiến triển bệnh như thế nào với điều trị đó?

IV. TIỀN SỬ BỆNH

Tiền căn là ghi nhận những bất thường có trước bệnh sử, liên quan đến bệnh. Bao gồm:

Tiền sử cá nhân: Cá nhân người bệnh đã đang mắc và điều trị bệnh lý gì?

Tiền căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): PARA, kinh nguyệt,…

Tiền căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý nội/ ngoại khoa, theo thứ tự thời gian, càng rõ, càng cụ thể càng tốt

Thói quen sinh hoạt: thói quen xấu có thể gây bệnh chẳng hạn:

• Ít tập thể dục, thừa cân, ăn nhiều chất béo, đồ ngọt…
• Rượu: lượng uống/ ngày và thời gian uống.
• Thuốc lá: gói/ ngày, gói/ năm.
• Tiền căn tiếp xúc hóa chất

Tiền căn gia đình: Ghi nhận các bệnh mà người trong gia đình mắc phải, càng cụ thể, rõ ràng càng tốt.

Ví dụ: Một số yếu tố nguy cơ có thể giúp chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường như sau:

• Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2).
• Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose).
• Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to – nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu).
• Người có rối loạn Lipid máu. Đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l.

V. THĂM KHÁM

Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hiện có lúc làm bệnh án theo từng hệ cơ quan. Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đủ.

• Tim mạch
• Hô hấp
• Tiêu hóa
• Tiết niệu, sinh dục
• Thần kinh
• Cơ, xương, khớp

KHÁM LÂM SÀNG

Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng thực thể. Khám lâm sàng gồm nhìn, sờ, gõ, nghe và làm các nghiệm pháp.

Trong bệnh án đái tháo đường, cần thăm khám lâm sàng để xem xét bệnh nhân bị đái tháo đường có các triệu chứng cấp tính hay không?

Ví dụ: Có hạ glucose máu không? Có hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu không?

• Có sốt không? Có rối loạn ý thức không?
• Có thở nhanh nông không?

Có nhiễm toan ceton không?

• Có mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa, tiêu chảy không?
• Có đau vùng thượng vị không?
• Có thở nhanh trên 25 lần/ phút không?
• Có thở Kussmau không?
• Thân nhiệt có hạ không?
• Hơi thở có mùi ceton không?

Nếu không có các triệu chứng cấp tính, ta sẽ thăm khám theo các cơ quan để tìm thêm các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường.

Các triệu chứng thực thể sẽ ghi nhận theo thứ tự như sau:

Khám tổng trạng

• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
• Thể trạng: Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính xác nhất là tính chiều cao và cân nặng.
• Các triệu chứng toàn thân khác:
• Khám da niêm tìm dấu gai đen trong bệnh đái tháo đường.
• Khám các vùng tiêm chích nếu bệnh nhân đã điều trị đái tháo đường từ lâu và chuyển sang chích insulin.
• Có xuất huyết ở da không?
• Có nổi hạch ngoại biên không?
• Lông tóc móng có dễ rụng không?
• Có tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế nằm đầu cao 45 độ không?….

Khám đầu mặt cổ

Chú ý về khám mắt. Bệnh nhân đái tháo đường thường có các biến chứng vi mạch, đặc biệt là ở mắt như: nhìn mờ, rối loạn màu sắc, liệt cơ vận nhãn hay tăng sinh mạch máu ở mắt…

Khám ngực

• Tuần hoàn

Nhìn hình dạng lồng ngực, kiểu thở, có tuần hoàn bàng hệ, dấu sao mạch, dấu xuất huyết dưới da, ổ đập bất thường, sẹo mổ cũ không?

Sờ tìm mỏm tim, hay tìm có rung miu, dấu Harzer hay không?

Nghe tiếng tim, đếm tần số, nghe tìm các loại âm thổi…

• Hô hấp

Sờ cảm nhận rung thanh có đều hai bên hay không? Lồng  ngực dãn nở đều hai bên hay không?

Gõ phổi xem phổi trong hay đục?

Nghe phổi xem rì rào phế nang như thế nào? (êm dịu hay có ran nổ, ran ẩm, ran rít hay không?)

Khám bụng

• Nhìn bụng khảo sát nhanh về vết sẹo mổ cũ, tuần hoàn bàng hệ, dấu sao mạch, di động theo nhịp thở, hay có bất thường không?
• Sờ bụng xem độ mềm hay chướng, có phản ứng hay không có phản ứng thành bụng, có u cục gì không?
• Gõ bụng tìm vùng đục của gan, lách, hay có vùng đục của dịch ổ bụng hay không?
• Nghe nhu động ruột, nghe tiếng thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận xem có hay không?

Khám tứ chi

• Thăm khám tìm các triệu chứng biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da niêm ở chi.
• Trong bệnh đái tháo đường, chú ý xem bàn chân có lở loét hay không vì nó là một trong những biến chứng của bệnh.
• Nhìn: xem dấu khô da, các vết chai, biến dạng bàn chân.
• Sờ: mạch mu chân và chày sau.

Khám thần kinh

Tìm các biến chứng mạn tính về thần kinh trong bệnh đái tháo đường:

• Có tê bì, cảm giác bỏng, châm chích ở đâu không? (thường là ở bàn chân).
• Có tăng cảm giác hay giảm cảm giác ở đâu không?
• Có giảm hay mất phản xạ gân xương không? Ví dụ gân cơ Achilles.

Tối thiểu phải có dấu tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị (là các dấu hiệu thần kinh giúp định vị vị trí tổn thương trong hệ thần kinh).

Khám các cơ quan khác: như thận- tiết niệu- sinh dục, tai mũi họng,… 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Nêu các triệu chứng và hội chứng có được qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê phải nêu các đặc điểm của từng triệu chứng và hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ.

Ví dụ: Bệnh nhân (Nguyễn Văn X), 50 tuổi, nhập viện vì lý do mệt mỏi, gầy sút cân, qua thăm hỏi và khám bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: (ghi hội chứng nếu có và triệu chứng có ở bệnh nhân).

Phần tóm tắt bệnh án có thể được trình bày theo hướng thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn đề chẩn đoán.

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Chẩn đoán lúc này là chẩn đoán lâm sàng, tức là chẩn đoán bệnh mà bệnh nhân mắc phải. Chẩn đoán này lấy cơ sở là các triệu chứng lâm sàng.

Khi chẩn đoán ta thường đưa ra một số khả năng bệnh có thể mắc phải (chẩn đoán phân biệt). Tuy nhiên không nên đưa ra nhiều chẩn đoán quá.

• Chẩn đoán sơ bộ: viết một chẩn đoán từ những lâm sàng mà bạn đã thăm khám khi bệnh nhân vào viện.
• Chẩn đoán phân biệt: Có thể bạn cần phân biệt với một số bệnh lý khác mà chưa thể nào kết luận được.

Sau khi nêu các chẩn đoán (có thể xảy ra được) bạn nên trình bày phần biện luận cho chẩn đoán của mình.

Ví dụ chẩn đoán: Đái tháo đường type 2, biến chứng nhiễm trùng bàn chân phải độ 4 (Wagner) / Tăng huyết áp độ 1 nguy cơ C (JNC 6).

VIII. CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM VÀ ĐÃ CÓ

Bao giờ cũng cần làm các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ. Chẩn đoán cận lâm sàng bao giờ cũng khách quan và chính xác hơn. Cận lâm sàng bao gồm cận lâm sàng chẩn đoán và cận lâm sàng để hỗ trợ điều trị.

Cận lâm sàng để chẩn đoán

Đó là những cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng, hay nói cách khác chẩn đoán gợi ta phải làm cận lâm sàng nào để giúp chẩn đoán chính xác hơn.

• Đường máu mao mạch khi đói
• HbA1c, nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua

Cận lâm sàng dùng để hỗ trợ điều trị (tùy thuộc vào mỗi bệnh nhân mà có cận lâm sàng điều trị thích hợp).

• Công thức máu
• Hóa sinh máu: Ure, creatinin, chức năng gan, Billirubin,…
• Phân tích nước tiểu
• X quang phổi
• Điện tâm đồ
• Siêu âm ổ bụng

☛  Xem thêm: Phương pháp chuẩn đoán Tiểu đường chính xác nhất!

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng để làm các cận lâm sàng. Khi có kết quả cận lâm sàng ta phối hợp với chẩn đoán lâm sàng để có chẩn đoán xác định. Đây là cơ sở để ta tiến hành điều trị.

Chẩn đoán đái tháo đường khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

• Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl).
• Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
•   Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).

Những điểm cần lưu ý:

Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đường uống, thì phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau.

Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào.

Ví dụ “Đái tháo đường tuýp 2 – Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”

X. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiến hành điều trị theo chẩn đoán xác định và ghi nhận cụ thể y lệnh.

Mục đích điều trị:

Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.

Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý.

Nguyên tắc điều trị:

Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường.

Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu.

Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật).

Tiên lượng là đoán mốc tiến triển bệnh sẽ đi đến đâu. Có thể triệu chứng của bệnh là tốt, xấu, dè dặt hay tử vong…

Dự phòng

Nội dung phòng bệnh đái tháo đường bao gồm:

• Phòng để không bị bệnh.
• Khi có nguy cơ mắc bệnh, phòng để không tiến triển thành bệnh và loại trừ các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.
• Khi đã mắc bệnh, phòng để bệnh không tiến triển nhanh và giảm thiểu tối đa các biến chứng của bệnh nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Phòng bệnh cấp 1: Sàng lọc để tìm ra nhóm người có nguy cơ mắc bệnh cao; can thiệp tích cực nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong cộng đồng.

Phòng bệnh cấp 2: với người đã bị mắc bệnh đái tháo đường; nhằm làm chậm xảy ra các biến chứng; làm giảm giảm mức độ nặng của biến chứng. Nâng cao chất lượng sống cho người mắc bệnh.

Ý nghĩa của việc phòng bệnh trong đái tháo đường không kém phần quan trọng so với việc điều trị bệnh vì nó cũng là một phần của điều trị.

Kinh nghiệm làm bệnh án đái tháo đường cho sinh viên y dược?

Khi làm bệnh án càng nhiều, các bạn sẽ rút ra được kinh nghiệm làm tốt bệnh án hơn những lần đầu. Riêng với bệnh án đái tháo đường, một số kinh nghiệm có thể giúp bạn sau đây:

Muốn làm tốt bệnh án, điều đầu tiên bạn phải nắm vững các kiến thức lý thuyết mà mình đã được học về bệnh đái tháo đường.

Thứ hai, bạn phải tập cách tiếp cận được bệnh nhân.

Để có một bệnh sử chất lượng, đầy đủ, rõ ràng mà khi được trình bày người nghe có thể hình dung được diễn tiến bệnh và qua đó có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết.

• Biết hỏi là biết gợi lại cho bệnh nhân kể một cách rõ ràng, đầy đủ.
• Biết nghe là biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng là chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan hệ giữa các triệu chứng đó.
• Biết viết là biết viết lại một cách chính xác và hoàn chỉnh.

Sau khi đã hỏi được các thông tin cần thiết, bạn nên tổng hợp viết chúng lại thành một danh sách, từ những triệu chứng được liệt kê đó, bạn gom lại thành những vấn đề thu gọn lại nhất, có thể giải thích dược hết cho tất cả triệu chứng của bệnh nhân, từ đó đưa ra chẩn đoán thích hợp.

Vậy nên để thu thập được thông tin có tính chính xác cao, từ khi là sinh viên, bạn nên rèn luyện một kĩ năng giao tiếp tốt, thấu cảm tâm lý  người bệnh, đồng thời biết chọn lọc thông tin đã ghi nhận được, sắp xếp và trình bay một cách khoa học, hợp lý, khách quan.

Lời kết

Ngày nay, tần suất bệnh đái tháo đường ngày càng tăng nhiều. Khi đi thực tập, không chỉ tại khoa nội tiết của các bệnh viện, mà còn ở các khoa bệnh khác, các bạn sinh viên sẽ rất dễ để tiếp cận bệnh nhân bệnh đái tháo đường. Với mẫu bệnh án đái tháo đường như trên hi vọng các bạn sẽ trình bệnh án của mình cho các bác sĩ hay để học tập giữa các bạn sinh viên với nhau một cách thật rõ ràng. Chúc các bạn học tốt!

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. https://kcb.vn/vanban/h%C2%ADuong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-dai-thao-duong-type-2
2. https://thaythuocvietnam.vn/thuvien/huong-dan-ky-nang-kham-lam-sang-de-xuat-xet-nghiem-chan-doan-dai-thao-duong/
3. https://bacsinoitru.vn/content/benh-dai-thao-duong-typ-2-1466.html